Formulaire d’inscription / Registration form
Formulaire d’inscription / Registration form
Information de l'étudiant / Student information
Êtes-vous membre? Are you a membre?
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Êtes-vous membre? Are you a membre?
Oui / Yes
Non / No
Nom de l’élève / Student's name
Nom de l’élève / Student's name
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Prénom
Nom de famille
Genre / Gender
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Genre / Gender
F
M
Autre
Date de naissance / Birth Date
Date de naissance / Birth Date
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/
MM
/
JJ
AAAA
Âge de l’élève:
*
Âge de l’élève / Student's age:
*
Âge de l’élève / Student's age:
L'élève a 18 ans ou plus
L'étudiant a moins de 18 ans
Informations de contact / Contact information
Adresse / Address
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Ville / City
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Code postal / Postal Code
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Téléphone / Phone
Téléphone / Phone
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-
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Adresse courriel / Email (+18)
Si enfant / If child (-18) / If child is under 18
Nom de la mère/ Mother’s name
Nom de la mère/ Mother’s name
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Prénom
Nom de famille
Cellulaire / Cellphone
Cellulaire / Cellphone
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-
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Adresse courriel / Email
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Nom du père / Father’s name
Nom du père / Father’s name
Prénom
Nom de famille
Cellulaire / Cellphone
Cellulaire / Cellphone
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-
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Adresse courriel / Email
Autre contact d’urgence / Other emergency contact
Nom / Name
Nom / Name
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Prénom
Nom de famille
Téléphone (maison) / Phone (home)
Téléphone (maison) / Phone (home)
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Cellulaire / Cellphone
Cellulaire / Cellphone
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Autres / Other
Nom du docteur / Doctor’s Name
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Téléphone / Phone
Téléphone / Phone
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Allergies, problèmes de santé / Allergies, health issues:
Autorisation / Authorization
J’autorise Dansons La Ronde et le Centre culturel La Ronde Inc. à utiliser des photos de mon enfant à des fins publicitaires (journaux locaux et médias sociaux).
I authorize Dansons La Ronde and the Centre Culturel La Ronde Inc. to use pictures of my child for publicity purposes (local papers and social media).
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J’autorise Dansons La Ronde et le Centre culturel La Ronde Inc. à utiliser des photos de mon enfant à des fins publicitaires (journaux locaux et médias sociaux).
I authorize Dansons La Ronde and the Centre Culturel La Ronde Inc. to use pictures of my child for publicity purposes (local papers and social media).
Oui / Yes
Non / No
Sélection de classe / Class selection
Cours / Classes
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Cours / Classes
Jazz (âge 5+)
Hip-hop (âge 6+)
Claquette (âge 5+)
Ballet (âge 5+)
Danse créative (âge 3-4)
Contemporain (âge 11+)
Commentaires / Comments
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J’ai lu et m’engage à respecter les
protocoles de santé et sécurité liés au COVID-19
et les
politiques de Dansons La Ronde